Vacuna tetravalente CYD-TDV contra el Dengue / Quadrivalent vaccine CYD-TDV against Dengue

CONTEXTO CLÍNICO: El dengue es una enfermedad viral transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti, vector de la enfermedad. El virus pertenece a la familia Flaviviridae, y existen cuatro variantes: los serotipos DEN1, DEN2, DEN3 y DEN4. El número de casos de dengue notificados anualmente a la Organización Mundial de la Salud há aumentado de 0,4 a 1,3 millones entre 1996-2005, llegando a 2,2 millones en el 2010 y 3,2 millones en el 2015. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de 50 a 100 millones de casos sintomáticos en los últimos años, predominantemente en Asia, seguida por América Latina y África. Los casos de infección que presentan síntomas probablemente representen alrededor del 25% de todas las infecciones por el virus. La incidencia reportada promedio entre 1995 y 2009 en Argentina fue de 1,6 casos por cada 100.000 habitantes, mientras que en países como Brasil, Paraguay y Bolivia es de 196, 107, y 108 casos cada 100.000 habitantes, respectivamente. TECNOLOGÍA: La vacuna CYD-TDV (Dengvaxia®) es una vacuna recombinante a virus atenuado de los cuatro serotipos virales (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4) insertados en el esqueleto de la vacuna de la fiebre amarilla. Es um producto liofilizado para ser reconstituido antes de la inyección y aplicado en una dosis de 0,5 ml em por vía subcutánea. Se indica a pacientes de 9 a 60 años y debe administrarse en tres dosis a los 0, 6 y 12 meses. La vacuna está contraindicada en individuos con un historial de reacción alérgica a cualquier componente de la vacuna de dengue; individuos con inmunodeficiencia celular congénita o adquirida; personas con infección por VIH sintomática o con infección asintomática por VIH cuando se acompanha de evidencia de deterioro de la función inmune; mujeres embarazadas o mujeres en lactancia; además la aplicación debería ser pospuesta en personas con síndrome febril. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la vacuna tetravalente CYD-TDV contra el dengue. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, una GPC, una evaluación económica, y cuatro informes de políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad demuestra que la vacuna tetravalente contra el dengue (CYD-TDV) es efectiva para prevenir la enfermedad sintomática, al comparar la incidencia de la misma en indivíduos vacunados versus no vacunados. El análisis de efectividad por subgrupos, demuestra que la misma es mayor en aquellos pacientes que han sido previamente sensibilizados de manera natural. Una guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda su aplicación en poblaciones que presentan una seroprevalencia mayor al 70%. En aquellas poblaciones con una seroprevalencia entre el 50 y 70%, refiere que su uso también sería aceptable, pero el impacto del programa sería menor. No recomienda su aplicación en poblaciones con una seroprevalencia menor al 50%. No se cuenta con información acerca de la seroprevalencia en Argentina, pero se estima que sería muy baja, en base a estudios de incidencia.

Aflibercept en retinopatía diabética / Aflibercept in diabetic retinopathy

CONTEXTO CLÍNICO: La retinopatía diabética (RD) es una de las principales causas de pérdida de visión principalmente entre pacientes entre 25 y 74 años.1 El 10% de los pacientes con diabetes tienen una limitación visual severa y 2% de ellos llega a la ceguera. La prevalencia de la RD aumenta con el tiempo de duración de la diabetes. Se calcula que en Argentina hay 2.600.000 personas diabéticas, de las cuales 700.000 tienen algún grado de retinopatía y 135.000 presentan RD proliferativa o edema macular (EM). La ceguera por RD es prevenible en un 80% de los casos con una detección y tratamiento temprano asociado a un manejo general. 3 Se han desarrollado y evaluado muchas intervenciones preventivas y terapéuticas con el objetivo de minimizar la morbilidad asociada a la RD. Preventivamente se sugiere un control estricto de la glucemia de forma precoz, mientras que para el tratamiento la cirugía láser de fotocoagulación es la principal recomendación.1 Se considera un cambio clínicamente significativo en el tratamiento de la RD, a la mejora de 2 escalones en la Escala de Gravedad de Retinopatía Diabético (DRSS, su sigla del inglés Diabetic Retinopathy Severity Scale) y una media de diferencia de 4 letras en agudeza visual. Adicionalmente, existen alternativas farmacológicas para el tratamiento del edema macular diabético (EMD) incluyen las drogas antiangiogénicas(Anti-VEGF) intravítreas y los corticoesteroides intravítreos. Los agentes Anti-VGEF (inhibidores del factor de crecimiento vascular endotelial) (bevacizumab, ranibizumab y aflibercept) han demostrado ser eficaces en el tratamiento de los pacientes con edema macular diabético. Se postula al aflibercept como una droga superior a los otros Anti-VGEF y a los corticoides en cuanto a la mejoría de la agudeza visual sin aumento importante de los efectos adversos. TECNOLOGÍA: El aflibercept es una proteína de fusión recombinante humana de los dominios de los receptores de VEGF humano 1 y 2 y la región Fc de las IgG humana de unión de todas las isoformas de VEGF A. Es um bloqueante potente y específico de VEGF subtipo A y del factor de crecimiento placentario relacionado (PIGF, su sigla del inglés Placental Growth Factor), factores angiogénicos. El tratamiento anti-VEGF previene el crecimiento inapropiado de vasos nuevos en la retina y disminuir la permeabilidad vascular reduciendo el edema macular. Las drogas Anti-VGEF bloquean a las citosinas, como el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), los cuales son los responsables de la angiogénesis y del aumento de la permeabilidade vascular, presentes en la RD y en el EMD, siendo estos los principales responsables de la disminución en la agudeza visual. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de aflibercept para retinopatía diabética. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro ECAs, cuatro RS, dos series de casos, cuatro GPC, una evaluación económica, dos evaluaciones de tecnología sanitaria e ocho informes de políticas de cobertura aflibercept en retinopatia diabética. CONCLUSIONES: Existe evidencia de alta calidad para considerar que el aflibercept en pacientes con retinopatia diabética con compromiso severo de la agudeza visual y con un espesor central de la retina mayor a 400 micrones produce mejoras en la agudeza visual de forma clínica y estadísticamente significativas en comparación a otras drogas inhibidoras del crecimiento vascular (Anti-VGEF) durante el primer año de seguimiento,si bien dicha diferencia disminuye durante el segundo año de seguimiento. Existe evidencia de moderada calidad que no establece diferencias entre el aflibercept y los otros anti-VGEF en el desarrollo de efectos adversos sistémicos. Asimismo, evidencia de alta calidad permite considerar que el aflibercept, en la misma patología, produce mejoras considerables en la agudeza visual de forma clínica y estadísticamente significativas en comparación a la terapia de fotocoagulación con láser durante el primer año de seguimiento, al igual que otras drogas Anti-VGEF, aunque dicha diferencia disminuye en el seguimiento a dos años. Sin embargo, de acuerdo a evidencia de moderada calidad en relación a la terapia prolongada con aflibercept en pacientes con edema macular diabético existe incertidumbre en cuanto a la incidencia algunos eventos adversos sistémicos serios, y sobre la mortalidad por todas las causas en comparación a la terapia láser. Informes de Evaluaciones de Tecnología Sanitaria realizados en Canadá y Reino Unido consideran que la terapia con aflibercept podría ser costo-ahorrativa en comparación a la terapia con ranibizumab em pacientes con edema macular diabético (EMD). En cuanto al perfil de seguridad, las mismas informan que no hubo mayores problemas asociados con aflibercept y que basándose en la práctica clínica y los resultados de los ensayos, el mismo es bien tolerado. Las evaluaciones económicas analizadas en países de altos ingresos no consideran al aflibercept uma droga costo-efectiva. No existen evaluaciones económicas que estudien el impacto de esta droga em Argentina. Existe consenso en las guías de práctica clínica consultadas para recomendar al aflibercept como una alternativa terapéutica en pacientes con retinopatía diabética. Las políticas de cobertura consultadas provenientes de financiadores públicos y privados de Europa y Estados Unidos brindan cobertura. En cuanto a América Latina, los financiadores públicos consultados, no brindan cobertura.

Agentes biológicos en pacientes con espondiloartritis / Biological agents in patients with spondyloarthritis

CONTEXTO CLÍNICO: Las espondiloartritis (EspA) son un grupo de enfermedades reumáticas que comparten características genéticas y clínicas como dolor lumbar inflamatorio debido a sacroileitis y espondilitis (compromisso axial) y manifestaciones como entesitis, artritis, dactilitis, uveítis, o compromiso de otros órganos. Las principales EspA son la espondiloartritis axial (EspAax) y la artritis psoriásica (APs). Asimismo, dentro de la EspAax, se engloban la espondilitis anquilosante (EA) y la EspAax no radiográfica (EspAax-no rx). En la EA, hay un cierto grado de daño estructural visible en la radiografía simple, el cual no se observa en la EspAax-no rx. La EspAax-no rx puede evolucionar a EA. En general, las cifras de prevalencia de las EspA se sitúan entre el 0,1% y 2,5% de la población y se estima una incidencia que va desde 0,84 a 77 casos cada 100.000 habitantes/año. Por su parte, la psoriasis afecta aproximadamente al 3,2% de la población general y cerca de un tercio de los pacientes con psoriasis tiene artritis. Por lo tanto la prevalencia de la APs puede variar entre el 0,3% y el 1,0%. En pacientes con compromiso axial y falla o intolerancia al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se utilizan diferentes agentes biológicos. En pacientes con compromiso periférico y respuesta inadecuada o intolerancia a drogas convencionales (como metotrexate, sulfasalazina y leflunomida), también están indicados estos fármacos. TECNOLOGÍA: El adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab pegol y golimumab son terapias biológicas que inhiben al factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), un mediador pro inflamatorio. El infliximab se administra en forma endovenosa, en semana cero, dos, seis y luego cada ocho semanas; en dosis de 5 mg/kg. Los otros cuatro anti TNF se administran en forma subcutánea: adalimumab 40 mg cada dos semanas; etanercept 50 mg por semana; certolizumab pegol 400 mg semana cero, semana dos y cuatro y luego 200 mg cada 15 días o 400 mg por mes; golimumab 50 mg por mes. El secukinumab es un anticuerpo monoclonal inhibidor de la interleuquina 17A, que se administra em dosis de 150 mg por inyección subcutánea, inicialmente en la semana cero, uno, dos y tres y, luego durante la fase de mantenimiento, mensualmente comenzando en la semana cuatro. Para pacientes que padecen psoriasis en placas de moderada a grave de forma concomitante o que son respondedores inadecuados a anti-TNF, la dosis recomendada es de 300 mg (administrada con igual frecuencia que la dosis de 150 mg). OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de agentes biológicos en espondiloartritis. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron tres ECAs, seis RS, siete GPC, una ETS con evaluación económica, y 37 informes de políticas de cobertura de agentes biológicos versus terapia habitual en pacientes espondiloartritis. En general, los desenlaces utilizados son el ASAS (su sigla en inglés Assessments in Ankylosing Spondylitis International Society) 20 o 40 en EA y EspAax-no rx y ACR (su sigla en inglés American College of Rheumatology) 20 en la artritis periférica en APs. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab (agentes anti factor de necrosis tumoral alfa -anti-TNF-) y secukinumab son efectivos en controlar la espondilitis anquilosante activa en adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Evidencia de moderada calidad muestra la efectividad de adalimumab, etanercept, certolizumab y golimumab en pacientes con espondiloartritis axial no radiológica y respuesta inadecuada o intolerancia a AINES. Es importante señalar que el infliximab no cuenta con la aprobación de las principales agencias regulatorias de medicamentos para esta indicación, y los otros cuatro anti-TNF no cuentan con la aprobación por la Administración de Drogas y Medicamentos de EE.UU. (FDA), pero sí por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Evidencia de moderada calidad muestra que adalimumab, etanercept, infliximab, certolizumab, golimumab, ustekinumab y secukinumab son efectivos en controlar la artritis periférica activa a pesar del tratamiento con drogas convencionales en pacientes con artritis psoriásica, mientras que evidencia de baja calidad sugiere la utilidad de algunas de estos medicamentos en pacientes con artritis psoriásica y entesitis o dactilitis. Las guías de práctica clínica consultadas recomiendan el uso de la mayoría de estas drogas en las patologías y situaciones mencionadas; así como en los pacientes con compromiso axial por artritis psoriásica, extrapolando la evidencia disponible en pacientes con espondiloartritis axial. Los financiadores de salud tanto públicos como privados de todo el mundo que han sido relevados prestan cobertura a la mayoría de estas terapias en estos grupos de pacientes. Dado que no parece haber diferencias significativas en los efectos de estas drogas, muchas organizaciones deciden cuál o cuáles cubren o reembolsan en función de los costos. No se encontraron estudios locales de costo-efectividad, impacto financiero y organizacional, por lo que el impacto es incierto en esta dimensión.

Diálisis peritoneal versus hemodiálisis en enfermedad renal crónica estadio 5 / Peritoneal dialysis versus hemodialysis in chronic kidney disease stage 5

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema mundial de salud pública. Se estima que la prevalencia mundial es del 17% en los mayores de 20 años.1 Se define por la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria, marcadores histopatológicos o en imágenes, entre otros) o filtrado glomerular (FG) menor a 60 ml/min/1,73m2 por tres meses o más, siendo la única enfermedad en la que es posible la sustitución parcial de la función de un órgano vital para conservar la vida. En tal dirección, la Terapia Sustitutiva Renal (TSR) puede realizarse mediante três modalidades fundamentales: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. El trasplante renal es la terapia de elección, pero en aquellos pacientes en los que esto está contraindicado o deben esperar para obtener un órgano, se debe proceder a otras terapias de sustitución renal. TECNOLOGÍA: La diálisis peritoneal (DP) es un procedimiento que permite depurar líquidos, sustancias orgánicas y productos de metabolismo cuando no hay funcionamiento renal adecuado. Este se realiza a través de una membrana natural (peritoneo). La estructura anatomo-funcional de esta membrana, las características físico-químicas de la solución de diálisis y el catéter, constituyen los tres elementos básicos de ésta diálisis. Existen tres métodos para la implantación de los catéteres: quirúrgico, percutáneo a ciegas (con trocar o guía metálica) y por vía laparoscópica. Asimismo, existen dos modalidades de DP: la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) cuyo intercambio se realiza tres a cuatro veces por día; y la diálisis peritoneal automatizada (DPA) a través de una máquina denominada cicladora que permite realizar los intercambios automáticamente mientras el paciente duerme. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de diálisis peritoneal versus hemodiálisis em pacientes con enfermedad renal crónica - estadio 5. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, un MA, dos análisis de propensión, un estudio observacional, seis GPC, uma ETS, dos evaluaciones económicas, y 15 informes de políticas de cobertura de diálisis peritoneal em pacientes con enfermedad renal crónica - estadio 5. CONCLUSIONS: Moderate quality evidence suggests that peritoneal dialysis, in patients with end stage renal disease not eligible for hemodialysis, offers clinical benefits comparable to those of hemodialysis. Moderate quality evidence suggests that in patients with end stage renal disease, peritoneal dialysis is at least as effective as hemodialysis in reducing mortality for any cause and cardiovascular mortality and it also reduces the risk of developing congestive heart failure when compared with hemodialysis. The assessment of other parameters such as ferritin, transferrin saturation index, parathyroid hormone and quality of life did not show significant differences between both types of dialysis. The clinical practice guidelines consider both types of dialysis as treatment alternatives in patients with end stage renal disease taking into account that both have advantages and disadvantages. The public and private health sponsors consulted cover both alternatives.